“2·7”透水坍塌重大事故调查报告事故经过2018年2月7日20时40分许，由XX局组织施工的佛山市轨道交通2号线一期工程土建一标段（以下简称“TJ1标段”）湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线工地突发透水，引发隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失踪、8人受伤，直接经济损失约5323.8万元。
图1 湖涌站～绿岛湖站区间隧道位置平面图2018年2月7日晚事发前，右线盾构机完成905环掘进后，位于隧道底埋深约30.5米的淤泥质粉土、粉砂、中砂交界处且具有承压水的复杂地质环境中，在进行管片拼装作业时，突遇土仓压力上升，盾尾下沉，盾尾间隙变大，盾尾透水涌砂。经现场施工人员抢险堵漏未果，透水涌砂继续扩大，下部砂层被掏空，使盾构机和成型管片结构向下位移、变形。隧道结构破坏后，巨量泥沙突然涌入隧道，猛烈冲断了盾构机后配套台车连接件，使盾构机台车在泥沙流的裹挟下突然被冲出700余米，并在隧道有限空间内引发了迅猛的冲击气浪，隧道内正在向外逃生的部分人员被撞击、挤压、掩埋，造成重大人员伤亡。图4 905环土压力异常升高曲线图5 地面塌陷区航拍事故发生时，隧道内共有39人，其中：晚班当班人员17人、白班当班工长1人、参与抢险人员12人、另有9人正在进入隧道查看、协助抢险途中。事发后，19人自行逃生，企业自救7人。事故原因及性质事故主要原因是盾尾密封承压性能下降遭遇特殊地质环境等因素叠加，引发隧道透水坍塌。调查组查明，事故的直接原因：一是事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中粗砂层，地下水具有承压性，盾构机穿越该地段时发生透水涌砂涌泥坍塌的风险高；二是盾尾密封装置在使用过程密封性能下降，盾尾密封被外部水土压力击穿，产生透水涌砂通道；三是涌泥涌砂严重情况下在隧道内继续进行抢险作业，撤离不及时；四是隧道结构破坏后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狭窄空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击，导致部分人员逃生失败，造成了人员伤亡的严重后果。事故性质：调查认定，广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌重大事故是一起责任事故。事故处罚建议处罚建议：建设单位XX公司将佛山市轨道交通2号线一期工程按照EPC工程总承包模式委托XX集团组织实施，其中TJ1标段由XX局组织施工。XX局成立项目部全面履行TJ1标段建设任务，下设一分部、二分部和盾构分部。事故区间承建单位XX公司将事故区间在内的4站3区间盾构施工工程发包给XX局装备分公司实施，项目部和XX局装备分公司共同实施对盾构分部的安全生产管理。调查认定，XX局装备分公司、XX公司盾构施工安全风险管控不足，应急处置不当，未及时撤出作业人员，未采取有效的技术和管理措施及时消除盾尾密封性能下降等事故隐患，对事故发生负有责任。XX局安全生产责任制落实不力，对XX局装备分公司和XX公司安全生产违法违规行为失察。建设单位XX公司对工程项目安全监督管理不力，未采取有效措施督促施工单位整改重大风险隐患问题。XX监理公司安全生产监理责任落实不到位，未跟进重大风险隐患问题整改落实情况。佛山XX公司未按要求向佛山市政府报告监督情况。郑州XX劳务公司未对派遣到事故区间的劳务工进行安全生产教育和培训。调查认定，佛山市、禅城区政府落实安全生产责任制不到位，对安全生产属地管理和行业主管部门履行安全生产责任不到位等问题失察；佛山市交通运输局对城市轨道交通工程项目安全监管不力，未严格按法定条件实施行政许可，对轨道交通建设工程事故隐患治理督促不力、执法不严；佛山市国土和规划局（轨道办）对城市轨道交通工程项目行政许可审批不严、综合协调督促不力；佛山市禅城区轨道办对城市轨道交通工程项目属地安全监管不严；佛山市公安消防局未严格履行有关法定职责；佛山市禅城区人力资源和社会保障局对用人单位日常巡视检查不力；佛山市安全生产监督管理局履职不到位、工作存在不足。调查组对33名责任人员提出了处理意见。其中，免予追究责任1人（已在事故中死亡）；公安机关已对2名企业人员立案侦查并采取强制措施；建议对16名央企相关人员、2名地方企业相关人员以及11名地方政府及其相关职能部门的公职人员相应的党纪政务处分和问责处理；另案处理1人。调查组还建议责成XX集团向国务院国资委作出深刻检查；责成佛山市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；由佛山市政府责令佛山市交通运输局、国土和规划局（市轨道办）对未严格按法定条件作出的行政许可决定予以改正；由安全监管部门依法对XX局装备分公司、XX公司及其主要负责人实施行政处罚，由佛山市交通行政主管部门依法对XX劳务公司、XX监理公司违法行为作出处理。事故的主要教训事故暴露出6个方面的教训：一是参建各方没有牢固树立安全发展理念，真正把安全放在首位；二是参建各方对复杂地质条件下的地铁盾构施工安全风险意识淡薄、措施不力；监理检测公众号三是风险处置不科学，现场指挥不当；四是项目部对盾构分部安全管理体制不顺，统一管理流于形式；五是城市轨道交通盾构施工技术标准、规程和管理规定滞后；六是职能部门安全监管缺乏行业针对性。标题事故防范措施针对上述问题，调查组提出了5个方面的事故防范措施建议：一是加强复杂地质条件下盾构施工安全风险防范，有效防范遏制重特大安全事故；二是加强盾构施工过程中关键指标的监测监控，有效提高重大险情的应急救援能力；三是加强轨道交通工程建设管理，提高风险管控能力；四是全面落实中央驻粤建筑企业安全生产主体责任，自觉接受属地政府部门安全监管；五是切实履行轨道交通工程建设安全监管职责，严查严处工程建设领域各类非法违法行为。“2·7”透水坍塌重大事故结案事项落实情况

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